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企业工伤保险几岁不能报销

时间:2021-06-04 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-晴朗

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来承担赔偿、有没有负担赔偿,都是有它们自己的规定的。

下面就让我为大家讲解一下,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,都是政府来负责的。

不需要我们个人用医保报销,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都不管。

这个规定实在太好理解了,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

在符合工作时间和工作岗位上的这段时间中,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,全都是工伤险赔付。

对工作时间的要求是,被法律或单位划分出来的职工工作时间,加班加点时间也在这个范围内。

所说的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病是指,突然发生的任何种类的疾病,但是要在上班时间发生的。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在这种情形下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,因为工伤致残了,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职员在工作时间和工作地点内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "企业工伤保险几岁不能报销"的图文回答,望采纳!

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