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三河医保报销范围

提问:北振 北振 时间:2021-07-22 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-欣怡

关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

尤为突出的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,到了结算的时候,医保才报销了一点点,感到困惑至极。

今天学姐就来和大家好好说一说,关于医保,有些细则很重要。

大家一定要好好了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,具体报销多少都不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:

起付线


简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。

累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

比如说,报销医疗费也是有封顶线的。

为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。

其实国家有这样的想法,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,其他人就不会得到正常医保保障。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。

假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。

需要我们重视的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。

值得我们花精力关注的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,实际上并不会太影响我们。

一般日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。

以前学姐也有提到过这样的内容,在平时医疗报销缴纳的过程中,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

但这是比较笼统的讲法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的界限不会很窄。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

要关注的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;

如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可以划入继承人的账户,没有指定账户的继承人直接一次性支付;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它对我们个人的影响并不大,并不需要我们操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。

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以上就是我对 "三河医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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