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类克在医保范围内为啥不能报销

时间:2021-06-10 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-江珊

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,不过在极少数情景下,谁可以担当赔偿责任、能不能担负赔偿,都不是可以乱来的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,为了更好的预防控制传染病和其他流行疾病,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,政府都会免费提供给城乡居民。

不用我们个人医保报销,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不负责。

这个规定能够很好地被理解,就是为了防止有医疗费用能够让医保与医疗险报销一起报销,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病的话,并且不超过两天就死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

关于工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,加班加点时间也在内。

这里的工作岗位是指,职工在日常工作中所待的工作岗位,另外就是本单位上级派你去从事工作的岗位。

这里的突发疾病是指,任何种类的疾病只要是在上班期间突然发生。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在参与维护国家利益等行动时负伤的在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

由于这种行为尽管是与自己工作无直接关系的,但值得得到国家和社会的提倡与保护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,对于以上提到的情况,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,因为工伤致残了,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

员工在上班时间及上班处所内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "类克在医保范围内为啥不能报销"的图文回答,望采纳!

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