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神木的医保报销范围

提问:小薇 小薇 时间:2021-07-15 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-斌斌

虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

最重要的是,自己明明是到定点医院就医的,到了结算的时候,经由医保报销的就诊费用极少,感到困惑至极。

今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,有些细则很重要。

大家必须要花心思去了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不太了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:

起付线


通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

但其实国家这么做,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。

要是我们选择了非定点医院或是药店,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。

若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。

此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。

要特别注意,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

值得我们注意的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上对我们产生的影响不太大。

在我们一般的生活里,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐之前有提到过,对于日常医疗保险的缴纳,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。

不过以上是偏为模糊的观点,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。

个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,一次性付给没能参保使用的继承人;

如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,我们不必对其忧虑,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "神木的医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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