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有哪些情况保险公司不赔,但我们消费者并不知道呢?

时间:2020-10-19 分类:投保指南

有很多人因为购买了保险,但理赔时达不到条件,保险公司也就没办法进行赔付,因此很多人会认为保险公司的人都是骗子。学姐在这里可要为保险公司正正名,大家不要把自己的理解错误,来盲目地把“骗子”这顶帽子盖在保险公司身上,毕竟保险公司又不是靠拒赔赚钱的,拒赔对他们来说不论是在声誉上还是收入上都没什么好处。

为了帮大家解除误会,今天学姐就来好好说道说道保险理赔这些事儿~正式分析之前先来学习下如何正确理赔的小技巧,看完不亏:

【保险理赔】又快又好的正确姿势有哪些?不赔就盘TA!weixin.qq.275.com

本文重点:
  • 哪些情况下保险公司不予理赔

  • 保险公司不予理赔,我们应该怎么办?

一、哪些情况下保险公司不予理赔

不要以为只要买了保险,生了病或者除了意外,保险公司就一定会赔,有些情况还得具体分析,那么大多消费者搞不明白的不予理赔的情况有哪些呢?学姐来捋一捋:

1、免责条款范围内的不予理赔

学姐在这里提醒大家一句,任何保险合同中,都会有明文规定哪几种情况是不予赔付的,大家一定要仔细阅读保险条款,避免因自身理解失误,导致最终无法获赔,这可就太亏了呀~

就以这款重疾险王者——达尔文3号的免责条款为例:

如果是因为这几类原因导致的出险,保险公司为了防止道德风险的情况发生,像上图中的违法行为、不可抗力事件导致的出险,保险公司一律不予理赔。

想必大家也明白,近年来发生了很多起骗保事件,保险公司规定免责条款的原因也是为了人人公平和自身利益不受损坏,毕竟开发保险产品的人也不是傻子,怎么可能故意留下一些空子等着“聪明人”去钻呢~

3、未如实告知不予理赔

对于保险公司来说,有既往病史和无既往病史的发病率大相径庭,为了控制好风险,费率也不同,有的情况甚至会出现拒保。

而一些“有心之人”隐瞒自己的病情,不如实告知保险公司,或者带病投保,这就违背了“最大诚信原则”,在法律层面,保险公司是有权要求不进行赔付的。

所以在投保时一定要做好健康告知,不要等到没办法获得赔付的时候再后悔,真到那时候,后悔药都没得吃!学姐这里给大家提供了几个健康告知小技巧,大家可以学以致用起来:

投保时,健康告知有什么小技巧?weixin.qq.275.com

4、等待期内出险不予理赔

为防止骗保事件发生,市面上的保险产品还会设置一个等待期,也就是指在购买保险的一定时间内,即便发生保险事故,保险公司也不会给予理赔。

一般来说,意外险是没有等待期的,重疾险的等待期一般是90-180天,医疗险的等待期一般是30天,寿险的等待期也通常为90-180天,在这个规定的时间范围内出险,保险公司不予理赔也是符合相关规定的。

所以学姐再三提醒大家,购买保险产品时一定要注意保障条款与合同说明,非常重要!能不能顺利理赔就必须得看懂那些规定才行,可身为保险小白,怎么才能轻松看懂这些晦涩难懂的条款呢?也不难,记住这篇文章中说的几点注意事项就OK了:

教你辨别保险合同那些坑!weixin.qq.275.com

5、重疾险——未达理赔条件不予理赔

这里需要注意的是:重疾险的理赔是相对比较严格的,虽然重疾险的宣传口号是“确诊即赔”,但其实并不是这样,这个口号就误导了不少人,导致很多人以为只要确诊重疾甚至大病就能立即获得赔偿。

重疾险的赔付是有分为以下具体三类情况的:

第一类“确诊即赔”的典型如癌症、肢体缺失、失明失聪等,值得注意的是,这里说的确诊并非医学上的确诊,医学上的确诊只诊断名称,而保险上的确诊是指达到了理赔的标准。

第二类是实施了约定手术才赔,比如与冠心病相关的冠状动脉搭桥术,重疾条款需要实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。而常见的治疗方式支架植入手术、腔镜手术等都不在重疾保障范畴内。

第三类是达到了某种特定状态才赔,以脑中风后遗症为例,有的人虽然得了脑中风,但可能后期恢复状况好,并不会影响到后续生活。只有必须在确诊180天以上,而且后遗症符合理赔条件的情况下才会得到相应的赔付,还是挺严格的。

至于去理赔也是有讲究的,不是随随便便就能得到保险公司的赔付,需要准备一些相关资料,还得注意理赔的细节才行:

理赔资料一般有哪些?细节决定理赔成败!weixin.qq.275.com

二、保险公司不予理赔,我们应该怎么办?

通常来说,只要未构成保险合同约定的理赔条件,原则上是不予理赔的。这时候就得发挥自己的聪明才智,找寻各种正规手段来合理申诉理赔:

出现理赔纠纷的正确操作流程weixin.qq.275.com

在这个流程中,有几个关键点学姐拎出来跟大家详细说一遍:

1、搜集保险公司拒赔的理由以及证据,拒赔的话是需要出具“拒赔通知单”的,这份通知单上会写明具体的拒赔原因,对被保人来说尤为重要,还有一些你能拿到的证据也很重要,都要仔细保留好原件,就连手机上的微信或者QQ等相关聊天记录都最好不要删除,这些可能都会成为最后申诉理赔的关键性证据。

2、申请理赔事项符合条款约定的情况下,保险公司拒赔就是不合理的,这时候可以找到保险公司的人进行协商理赔,协商是基本,双方有矛盾,能自己达成和解自然是最好的,省时省力省心,所以先与保险公司进行协商是首要途径。一旦双方协商不了,那就需要第三方的介入来解决了。

3、符合重疾种类,但是达不到重疾理赔的程度,这种情况也是比较普遍。因为这种情况发生的纠纷也不少,究竟根本,民众对于保险的认知在于发生重疾就得赔钱,完全不明白合同条款中一堆的医学名词的含义。

那也可以考虑申请通融赔付,这个需要和保险公司好好沟通,一般对符合条件的客户,还是有不少保险公司愿意给予赔付的。

4、当我们与保险公司实在沟通无果时,那就只能靠一些手段来合理维权了,比如拨打保险消费者的投诉维权热线12378,或是亲自前往银保监会进行投诉。

在投诉前要记得准备好学姐前文中所提到的一些关键性投诉资料,来证明对方在销售时有误导行为或是无理拒赔,只有这样银保监会才能帮咱们撑腰。记住只要是投诉合理,处理结果一定会让你满意的。

总之,在发生了保险理赔纠纷后,还是有诸多渠道和方法进行沟通处理的,不至于申诉无门。我们还是应该对保险的理赔有充足的信心,切莫因为自己的道听途说或者偏见就拒绝配置保险,让自己和家人在风险中裸露。

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