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医保范围内特殊门诊医保怎么报销

时间:2021-07-20 分类:医保报销范围

优质回答

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虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。医保能报销的内容是什么?

尤为突出的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,离开的时候,医保才报销了一点点,感到十分迷惑。

这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。

大家一定要把它的里里外外都了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,具体报销多少都不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:

起付线


国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。

一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。

因此国家才会限制报销医疗费的额度,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。

国家为什么这么做是有原因的,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。

要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。

我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

还有一种情况是申请长期异地就诊,要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。

要特别注意,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。

这方面真的值得我们注意一下,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们不会造成很大的影响。

一般在平时的时候,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

学姐以前有说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用会到达以下两个账户:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。

然而那是比较抽象的看法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的界限不会很窄。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家要留意的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。

如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可以划入继承人的账户,没有指定账户的继承人直接一次性支付;

对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要懂得表面的东西就行了。

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以上就是我对 "医保范围内特殊门诊医保怎么报销"的图文回答,望采纳!

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