职工医保意外报销范围
时间:2021-08-16 分类:医保报销范围
优质回答
学霸说保险-珑文
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?大家清楚医保报销的范围是什么吗?
特别关键的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,离开的时候,才发现医保可以报销的部分非常少,感到困惑至极。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,要想公民正常使用医保就要这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点、三目录
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
我们需要注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要我们注意的点是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,不会对我们产生很大影响。
一般日常来说,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐曾经说过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
不过这是一种概括性的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要符合一定要求即可;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可被划归继承人继承,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总而言之,我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,我们无需对其操心,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "职工医保意外报销范围"的图文回答,望采纳!
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