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住院康复理疗费用在医保报销范围内吗

时间:2021-06-11 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-静文

尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保的报销范围是如何定义的呢?

尤其要紧的事就是,去的医院明明就是定点医院,最后结束就医时,发现医保报销的数额少得可怜,觉得很不能理解。

这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。

大家一定要仔仔细细地去了解,就怕届时,医保可不可以报销,具体报销多少都不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:

起付线


简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

因此国家才会限制报销医疗费的额度,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。

其实国家有这样的想法,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。

地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。

定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。

值得我们花精力关注的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,医疗保险基金是不会支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。

需要我们注意的点是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上并不会太影响我们。

一般日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

以前学姐也有提到过这样的内容,在平时医疗报销缴纳的过程中,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用去的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

但是以上那是较为表面上的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:个人账户中的余额只能用于医保,只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,就可以由继承人支配使用,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;

对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,不需要我们花时间研究,我们只用知道大概情况就可以了。

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以上就是我对 "住院康复理疗费用在医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!

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