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哪些是医保不报销范围

提问:木落 木落 时间:2021-07-30 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-麦麦

虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?

尤其要紧的事就是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,结果一趟下来,发现医保报销的数额少得可怜,感到很困惑。

今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。

大家一定要仔仔细细地去了解,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:

起付线


通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然医保报销额度被国家有所限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

国家有这样的行为,为了正常使用医保国家才这样做,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。

这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。

如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

需要我们重视的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。

需要我们重视的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上并不会太影响我们。

对于我们日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

学姐也曾这样说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用去的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

但这是比较笼统的讲法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的限制不会很多。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;

如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,由继承人继承获得,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。

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以上就是我对 "哪些是医保不报销范围"的图文回答,望采纳!

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