首页 > 保险 > 医保报销范围 > 骨化三醇软胶囊在医保报销范围吗

骨化三醇软胶囊在医保报销范围吗

时间:2021-06-17 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-雪莉

虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。如何界定医疗保险的报销范围?

最主要的问题在于,看病选择的医院不就是定点医院吗,结果一趟下来,经由医保报销的就诊费用极少,感到非常不解。

今天学姐就来给大家讲解一下,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。

大家一定要了解其中的细节,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,具体报销多少都不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:

起付线


说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。

每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,

封顶线

简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

国家只有这样做了,要想公民正常使用医保就要这样做,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。

这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。

此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。

选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。

这方面真的值得我们注意一下,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,在医疗保险基金支付的范围外。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

值得我们注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们没有很大的影响。

在我们一般的生活里,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐以前有说过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费会分别去两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

然而那是比较抽象的看法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家要留意的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;

如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,由继承人继承获得,一次性付给没能参保使用的继承人;

如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它不会给我们个人带来多大的影响,不需要我们担忧它,我们只需要稍微了解点就可以了。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "骨化三醇软胶囊在医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

扫码关注微信公众号
帮你花更少的钱,买对的保险
公众号

微信扫一扫下方二维码
阅读更多文章