职工医保报销的范围
时间:2021-08-06 分类:医保报销范围
优质回答
学霸说保险-辛迪
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
首当其冲的就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,最后看完病,发现医保报销的数额少得可怜,感到困惑至极。
今天学姐就来与大家分享交流一下,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家必须对其认真了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。

两定点、三目录
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
这方面真的值得我们注意一下,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
需要我们注意的点是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们实际影响不大。
一般日常来说,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐以前有说过,对于日常医疗保险的缴纳,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
不过这是一种概括性的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可以划入继承人的账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总而言之,我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。
想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!
以上就是我对 "职工医保报销的范围"的图文回答,望采纳!
上一篇: 购买平安人寿的超能保有哪些劣势
下一篇: pet扫描不属于医保报销范围