互联网医疗服务纳入医保报销范围
时间:2021-06-24 分类:医保报销范围
优质回答
学霸说保险-秀秀
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医疗保险补偿范围如何界定?
首当其冲的就是,去的医院明明就是定点医院,最后看完病,才发现医保可以报销的部分非常少,感到很疑惑。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
虽然医保报销额度被国家有所限制,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
但其实国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,其他人就不会得到正常医保保障。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点、三目录
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
我们需要注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
值得我们注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们不会有什么影响。
在我们的生活中,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐在前期有讲过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
不过以上是偏为模糊的观点,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它对我们个人的影响并不大,不需要我们花时间研究,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "互联网医疗服务纳入医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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