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医保250元报销范围

时间:2021-07-24 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-伊程

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

尤其要紧的事就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,走完了全程,发现医保报销的数额少得可怜,感到十分迷惑。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。

大家一定要仔仔细细地去了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,关于能报销多少的问题都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:

起付线


简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,

封顶线

比如说,报销医疗费也是有封顶线的。

虽然医保报销额度被国家有所限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

国家有这样的行为,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,这样不至于得了大病去社会统筹基金,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。

地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。

不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。

还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

我们需要注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,超出了医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。

需要注意的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们不会有什么影响。

在平时生活中,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

之前学姐也有这样讲过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。

然而那是比较抽象的看法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的领域也更大一些。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。

个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;

如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可被划归继承人继承,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;

如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,我们个人基本上不会受到它很多影响,我们无需对其操心,大家只需要对其大概的认识就行。

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以上就是我对 "医保250元报销范围"的图文回答,望采纳!

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