牙科费用医保报销范围
时间:2021-07-25 分类:医保报销范围
优质回答
学霸说保险-诺米
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。医疗保险补偿范围如何界定?
尤为突出的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,结果一趟下来,医保才报销了一点点,感到十分迷惑。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
国家只有这样做了,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点、三目录
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
此外,申请长期异地就诊的办法是,要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
值得注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们实际影响不大。
在我们的生活中,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐曾经说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
然则这是一种不具体的说法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,就可以由继承人支配使用,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们耗费心神关注,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "牙科费用医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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