同济医院医保报销范围
时间:2021-06-17 分类:医保报销范围
优质回答
学霸说保险-西蒙
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑，医保所说的“两定点，三目录”是什么意思？如何界定医疗保险的报销范围？
首当其冲的就是，自己就是在医保定点医院进行的治疗，离开的时候，医保报销的费用才一小部分，感到非常不解。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲，关于医保，有些细则很重要。
大家一定要了解其中的细节，不要到时候，连医保报不报销得了，能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义：
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线，叫做起付线，超过了这个数值，才能进行报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计（提示：是累计）在一起不超过起付线的金额。这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用，或者也能由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起，只有超过起付线的那一部分钱，社保统筹基金才会按照标准给报销。（社会统筹基金的相关内容，学姐会在下面进行讲解，现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱）
不同的地区经济情况有好有坏，因此起付线的高低也是不同的，按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有就是，你所去的医院不一样，它的收费标准也不一样，起付线有一定差异，
简单来讲，封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线，规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销，这感觉就很“小气”。
但其实国家这么做，是为了保证参保公民们都能正常使用医保，不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度，为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
在一些经济条件不好的地区，封顶线也会不同，当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时，采用的是共付制。即在我们进行报销时，社会统筹基金报销一部分（一般为70%~90%），个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的，医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高；在医疗费项目中所使用的钱越多，到时候可以报销的比例就越高，患者自己承担的比例就越低。
两定点、三目录
两定点指的是定点医院和定点药店，三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用，医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊，或者随便去一些非定点药店买药品，要么报销不了，要么报销比例会很低。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话，要在激活社保卡和医保卡时进行，地区不同，所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的，基本是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢？定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后，要根据我们选定的“两定点”进行就医，并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
需要我们重视的是，除急诊和急救外，若参保人员未在选定的定点医疗机构就医，那么这时产生的费用，超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录，就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品，并且具备下列条件之一：
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选，分为两类：
“甲类目录”的药品：临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中，“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整；“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外，以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：
基本医疗保险诊疗项目，就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是：
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括：诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施，就是指由定点医疗机构提供的，我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括，住院床位费以及门（急）诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用，不属于医保报销的范围，但医院不会收取我们这部分的费用。
我们需要对这方面留个心眼，基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施，有这些：
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲，是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平，实际上并不会太影响我们。
一般在平时的时候，我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额，这些余额可以用来干嘛”就足够了。
以前学姐也有提到过这样的内容，对于日常医疗保险的缴纳，个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%，不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用去的两个地方分别是：
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】，在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的；
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】，目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
然而那是比较抽象的看法，因此，个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的，支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成：
需要注意的是：不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承；
如果我们因为一些原因不幸身故，而且个人账户内还有余额的话，由继承人继承获得，没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱；
对于没有合法继承人者，他个人账户内的余额将被“充公”，依法划入社会统筹基金内；
累计缴费时间满25年的，退休后不再缴费，个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金，主要由这几个方面组成：用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分；财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用，即：
总的来说，我们平时找国家报销的那部分医疗费用，全部都来自统筹账户，它不会给我们个人带来多大的影响，不需要我们担忧它，我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "同济医院医保报销范围"的图文回答，望采纳！
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