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高原反应属于医保报销范围吗

提问:柠檬汁 柠檬汁 时间:2021-06-17 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-蒂奇

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?

尤为突出的是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,走完了全程,能走医保报销的少之又少,感到很困惑。

今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,关于医保,有些细则很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,报销金额为多少也不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:

起付线


起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。

一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。

国家有这样的行为,为了正常使用医保国家才这样做,这样不至于得了大病去社会统筹基金,其他人就不会得到正常医保保障。

因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,医院级别高,报销低,个人承担就越大;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。

要是我们选择了非定点医院或是药店,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。

想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。

那么,如果申请长期异地就诊呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。

选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。

值得注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。

我们需要对这方面留个心眼,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上并不会太影响我们。

在我们的生活中,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

学姐曾经说过,对于日常医疗保险的缴纳,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。

不过这是一种概括性的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范畴比较广。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,没有指定账户的继承人直接一次性支付;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,我们无需对其操心,大家不需要对其太过深究。

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以上就是我对 "高原反应属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

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