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吃农药医保报销范围

时间:2021-06-28 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-菲尔

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医疗保险补偿范围如何界定?

尤为突出的是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,到了结算的时候,医保报销的费用才一小部分,对此觉得十分迷惑。

今天学姐就来给大家讲解一下,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。

对此大家一定要进行具体了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能报销多少都不太了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:

起付线


通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。

只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。

虽然医保报销额度被国家有所限制,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。

国家有这样的行为,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。

因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。

不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。

对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。

需要我们重视的是,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。

值得我们花精力关注的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们不会造成很大的影响。

在我们的生活中,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐之前有提到过,对于日常医疗保险的缴纳,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用去的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。

然则这是一种不具体的说法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的界限不会很窄。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

需要注意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。

个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,我们无需对其操心,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "吃农药医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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