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张家口职工医保报销范围

提问:Sunny Sunny 时间:2021-07-12 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-希阳

虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

特别关键的是,自己明明是到定点医院就医的,结束了所有的程序,经由医保报销的就诊费用极少,感到很疑惑。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。

对此大家一定要进行具体了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,具体报销多少都不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:

起付线


你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。

一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。

累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)

不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,

封顶线

简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。

因此国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。

因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。

不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,要么报销不了,要么报销比例会很低。

对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。

那么,如果申请长期异地就诊呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。

选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。

值得注意的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,在医疗保险基金支付的范围外。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。

值得我们花精力关注的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们实际影响不大。

对于我们日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。

学姐也曾这样说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。

然而那是比较抽象的看法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可以划入继承人的账户,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;

对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,我们不必对其忧虑,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "张家口职工医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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