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医保报销范围 中药

时间:2021-07-25 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-莱文

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?

尤其要紧的事就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,结束了所有的程序,能走医保报销的少之又少,感到十分迷惑。

今天学姐就来与大家分享交流一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家必须对其认真了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:

起付线


你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。

在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)

各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,

封顶线

比如说,报销医疗费也是有封顶线的。

国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。

其实国家有这样的想法,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。

地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。

此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。

我们需要对这方面留个心眼,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,超出了医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。

需要我们重视的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上对我们产生的影响不太大。

在我们的生活中,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险在我们日常缴纳的时候,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。

不过以上是偏为模糊的观点,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们要仔细看一下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;

对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,并不用我们关注,大家不需要对其太过深究。

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以上就是我对 "医保报销范围 中药"的图文回答,望采纳!

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