合肥门诊医保在哪报销范围
时间:2021-06-28 分类:医保报销范围
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学霸说保险-秀秀
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
尤为突出的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,到了结算的时候,医保才报销了一点点,感到困惑至极。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要好好了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
国家为什么这么做是有原因的,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点、三目录
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
要特别注意,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要我们重视的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,不会对我们产生很大影响。
日常生活上,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐以前有说过,医疗保险缴纳的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
然而那是比较抽象的看法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,不需要我们花时间研究,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "合肥门诊医保在哪报销范围"的图文回答,望采纳!
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