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西工大医保报销范围

时间:2021-07-21 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-珑文

在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。如何界定医疗保险的报销范围?

最主要的问题在于,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,结果一趟下来,医保报销的费用才一小部分,对此觉得十分迷惑。

OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,关于医保,有些细则很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,就怕届时,医保可不可以报销,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:

起付线


起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。

当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

虽然医保报销额度被国家有所限制,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。

因此国家这么做,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店


用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。

要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。

此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。

要特别注意,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不由医疗保险基金支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

值得我们注意的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户



这部分内容学姐之所以放在最后再讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,不会对我们产生很大影响。

一般日常来说,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐之前有提到过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。构成这笔医保费用的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。

然而那是比较抽象的看法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;

如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;

如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,并不用我们关注,我们只需要懂得表面的东西就行了。

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以上就是我对 "西工大医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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