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福建省医保不能报销范围

提问:回头 回头 时间:2021-06-17 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-菲尔

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁可以担当赔偿责任、能不能担负赔偿,都是有它们自己的规定的。

下面就让我为大家讲解一下,一些特殊情况下,若医保跟工伤险不能赔付,无人赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

公共卫生是指政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都是政府来负责的。

报销的时候我们个人医保是不需要的,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,我国以外的其他国家除外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的假如在工商险报销范围内的,医保都不能用。

这个规定理解起来很容易,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

在上班期间,突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的,由工伤险去负责赔付。

提到的工作时间是指,由法律或者单位所制定的职工工作的时间,其中有加班加点时间。

提到的工作岗位说的是,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病的含义是,任何种类的疾病只要是在上班期间突然发生。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在维护国家利益等活动中受伤的在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐要再强调一下,在这样的情况下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因工负伤致残后,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,工伤保险制度应当予以支付的是伤残军人旧伤复发后所带来的新费用与长期的生活待遇。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职员在工作时间和工作地点内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "福建省医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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