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工伤保险美容线能不能报销

时间:2021-08-07 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-沫沫

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁来承担赔付责任、是否能承担赔偿义务,不是随随便便就可以的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销因第三人侵权而造成的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,政府都会免费提供给城乡居民。

报销的时候不用我们的个人医保,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,我国以外的其他国家除外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不负责的。

应当由工伤险支付的只要符合工伤险的报销范围内的,医保都不负责。

这个规定非常好理解,就是为了防止有医疗费用能够让医保与医疗险报销一起报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

在符合工作时间和工作岗位上的这段时间中,因突发疾病死亡或48小时之内抢救无效而造成死亡的,由工伤险去负责赔付。

关于工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也在这个范围内。

这里的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保卫国家利益等事情中负伤的在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,针对此种状况,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断和具有认定权的工伤认定机构进行确认,二者相结合才行。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,由于工作导致了负伤致残的情况,以及按照军人的规定享受了各项待遇,工伤保险制度应该支付的是伤残军人旧伤复发后新发生的费用及长期的生活待遇。

以下特殊情况工伤、医保都不赔付

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

员工在上班时间及上班处所内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险美容线能不能报销"的图文回答,望采纳!

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