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医保有哪些是不能报销的

时间:2021-08-16 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-乔安

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁来担负赔钱、是否能承担赔偿义务,都是有它们自己的规定的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

若因此产生有医疗费用由第三人全权负责,医保不给予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,城乡的居民都将获得政府的免费支援。

报销的时候不用我们的个人医保,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里所说的境外,我国以外的其他国家除外,,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不负责。

这个规定很容易理解,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在2天之内死亡的

在上班期间,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,由工伤险去负责赔付。

关于工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在保卫国家利益等事情中负伤的在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益受到威胁时,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,在这种情形下,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,身体因为工作而伤残,以及按照军人的规定享受了各项待遇,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

员工在上班时间及上班处所内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "医保有哪些是不能报销的"的图文回答,望采纳!

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