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湖北省工伤保险不能报销部分

时间:2021-07-25 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-晶晶

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁可以承担赔偿义务、可不可以担当赔付义务,不是随随便便就可以的。

我今天就让朋友们了解了解,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

公共卫生是指政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都是政府来负责的。

报销的时候,我们的个人医保用不着,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里提到的境外,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的只要满足工伤保险报销范围,医保都不能用。

这个规定实在太好理解了,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在上班期间,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,全都是工伤险赔付。

关于工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,加班加点时间也包括。

提到的工作岗位说的是,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保护国家利益等运动中受到损害的在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益受到威胁时,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在这种情形下,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因工作原因受伤或残疾,而且按军人的标准接受了各项待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

员工在工作时期和上班地点内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "湖北省工伤保险不能报销部分"的图文回答,望采纳!

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