首页 > 保险 > 医保不能报销范围 > 工伤保险后 不能报销的费用怎么办

工伤保险后 不能报销的费用怎么办

提问:黑色忧郁 黑色忧郁 时间:2021-07-13 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-婷婷

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,不过在极少数情景下,谁来负责赔付、是否能承担赔偿义务,都不是随意的。

我今天就让朋友们了解了解,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务是为了培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

我们个人医保报销用不到,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,我国以外的其他国家除外,,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的要是在工伤保险报销范围内的,医保都不管。

这个规定能够很好地被理解,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在上班期间,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,都可以让工伤险赔付。

提到的工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,加班加点时间也在这个范围内。

所说的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里所说的突发疾病就是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在保护国家利益等事宜中受伤的在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,此种情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人于用人单位旧疾复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,因工负伤致残后,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,工伤保险制度应该支付的是伤残军人旧伤复发后新发生的费用及长期的生活待遇。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

职员在工作时间和工作地点内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。所以医保也是不保的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "工伤保险后 不能报销的费用怎么办"的图文回答,望采纳!

扫码关注微信公众号
帮你花更少的钱,买对的保险
公众号

微信扫一扫下方二维码
阅读更多文章