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河北省工伤保险基金不能报销的部分谁承担

时间:2021-05-31 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-凯文

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来担负赔钱、有没有负责赔付,都是有它们自己的规定的。

学姐今天就带大家了解一下,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

报销的时候不用我们的个人医保,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里所说的其他国家,除了我国以外的其他国家之外,,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的要是在工伤保险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定理解起来不难,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

满足工作时间和工作岗位的范围,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,都可以由工伤险赔付。

提到的工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位是说,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

这里所称的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,对于以上提到的情况,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

退役军人在用人单位旧伤复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,由于工作导致了负伤致残的情况,也依照军人的规定享受了各种待遇,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒过程中受到的伤害也是不提供保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

职工在工作期间和上班场合内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "河北省工伤保险基金不能报销的部分谁承担"的图文回答,望采纳!

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