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医保不能报销的药品范围

时间:2021-06-11 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-薇安

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“若是去香港澳门旅游时生病了想要用医保报销是否算异地报销,是否能报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以承当赔钱责任、是否可以负责赔偿,都不是随随便便的。

我今天就让朋友们了解了解,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府会免费援助居民们。

不用我们个人医保报销,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里提到的境外,排除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的要是在工伤保险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定理解起来很容易,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

是在工作时间和工作岗位阶段,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,都是由工伤险赔付。

说的工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,其中有加班加点时间。

这里提到的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病的含义是,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保卫国家利益等事情中负伤的在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

这里所称的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在上面说的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,因工作原因受伤或残疾,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

职工在工作时间和工作场所内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "医保不能报销的药品范围"的图文回答,望采纳!

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