首页 > 保险 > 医保不能报销范围 > 哪些药品是自费医保不能报销范围

哪些药品是自费医保不能报销范围

时间:2021-07-24 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-永诚

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁来担负赔钱、能不能承担赔付责任,都不是随意的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销因第三人侵权而造成的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,政府都是免费提供服务居民们的。

报销的时候我们个人医保是不需要的,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的要是在工伤保险报销范围内的,都不能用医保报销。

这个规定理解起来很容易,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在工作时间和工作岗位内,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,都可以由工伤险赔付。

对于工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也包括。

这里提到的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在维护国家利益等活动中受伤的在抢险救灾等保卫国家利益、公共利益等行为中被伤害的,都能由工伤险报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,在这样的情况下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,由于工作原因导致伤残,以及按照军人的规定享受了各项待遇,工伤保险制度应该支付的是伤残军人旧伤复发后新发生的费用及长期的生活待遇。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

员工在上班时间及上班处所内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。因而医保是不能保障的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "哪些药品是自费医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

扫码关注微信公众号
帮你花更少的钱,买对的保险
公众号

微信扫一扫下方二维码
阅读更多文章