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工伤保险 不能报销

时间:2021-06-06 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-海伦

“假如我在公司里和同事打架,那是工伤险赔付还是医保赔付呢?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来承担赔付责任、是否能承担赔偿义务,都是有它们自己的规定的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,城乡的居民都将获得政府的免费支援。

报销的时候我们个人医保是不需要的,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,不单指除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的只要满足工伤保险报销范围,医保都不负责。

这个规定很容易理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病的话,并且不超过两天就死亡的

在上班期间,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,由工伤险去负责赔付。

对工作时间的要求是,在法律和单位限定的时间内,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

这边说到的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在上面说的情况下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,身体因为工作而伤残,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职员在工作时间和工作地点内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:因为这一种情况是“特意的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "工伤保险 不能报销"的图文回答,望采纳!

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