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医保不能报销药品范围

时间:2021-07-15 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-贝茨

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以担当赔偿责任、能不能担负赔偿,都不是随意的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

部分特殊情况,医保不给予赔付?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

我们个人医保报销用不到,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,排除了我国以外的其他国家,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都不负责。

这个规定很好理解,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在2天之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,都可以由工伤险赔付。

关于工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,加班加点时间也包括。

这里提到的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病的含义是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在参与维护国家利益等行动时负伤的在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益受到威胁时,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,针对此种状况,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因为工伤致残了,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒过程中受到的伤害也是不提供保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最后受了真伤;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

职工在工作时间和工作场所内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "医保不能报销药品范围"的图文回答,望采纳!

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