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工伤保险产检哪些不能报销

时间:2021-06-17 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-伯乐

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁可以担当赔偿责任、能不能承担赔付责任,都是有它们自己的规定的。

我今天就让朋友们了解了解,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,政府都会免费提供给城乡居民。

不需要我们个人用医保报销,比如今年的新冠肺炎疫情,治疗的钱都是国家帮我们给的。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不单独表示除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不能用。

这个规定能够很好地被理解,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在2天之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,由工伤险去负责赔付。

关于工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,这个范围包括加班加点时间。

这里的工作岗位是说,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,突然发生的任何种类的疾病,但是要在上班时间发生的。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,职工由此受到的伤害应该得到相应的补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,在这样的情况下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,由于工作原因导致伤残,以及按照军人的规定享受了各项待遇,工伤保险制度应当予以支付的是伤残军人旧伤复发后所带来的新费用与长期的生活待遇。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

员工在工作时期和上班地点内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。因而医保也是不保的。

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以上就是我对 "工伤保险产检哪些不能报销"的图文回答,望采纳!

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